Вітамін D

Вітамін D (загальна назва для холекальциферолу [вітамін D­ 3 ] і ергокальциферолу [вітамін D 2 ]) у дійсності є провітаміном, який перетворюється в активну форму шляхом гідроксилювання атомів вуглецю в позиціях 1 і 25. Холекальциферол синтезується головним чином у шкірі під дією сонячного світла (у більшості осіб цей процес є джерелом 80–90 % вітаміну D), тоді як ергокальциферол надходить в організм разом з продуктами рослинного походження. У першу чергу в печінці відбувається гідроксилювання до форми 25–OH–D (кальцидіол), яка потім гідроксилюється до 1,25(OH) 2 D (кальцитріол) в нирках (але також і в інших органах). Кальцитріол є відповідним, активним гормоном, який стимулює рецептор вітаміну D. Кальцитріол (але також 25–OH–D) інактивується під дією печінкової 24-гідроксилази.

Біологічна активність 1,25(OH) 2 D 3 і 1,25(OH) 2 D 2 є дуже схожою, тому найчастіше вживається визначення «концентрація 1,25(OH) 2 D», яке включає суму концентрацій 1,25(OH) 2 D 3 та 1,25(OH) 2 D 2 .

Класичний вплив вітаміну D пов’язаний з кальцій–фосфорним обміном. Вітамін D посилює всмоктування кальцію і фосфору з ШКТ. Знижує секрецію ПТГ, впливаючи безпосередньо на паращитоподібні залози, а також опосередковано, завдяки підвищенню концентрації кальцію і фосфору в сироватці.

Однак вітамін D має системний вплив (1,25–OH–D приймає участь у регуляції експресії >600 генів) і його позакісткові ефекти можуть бути вагомими при деяких захворюваннях (зокрема вплив на імунну та на серцево–судинну системи).

В обсерваційних дослідженнях був виявлений зв’язок між низькою концентрацією вітаміну D у сироватці та захворюваністю на ішемічну хворобу серця, онкологічні та аутоімунні захворювання, цукровий діабет, шизофренію та інші хронічні захворювання. Проте, ні вплив дефіциту вітаміну D на розвиток і перебіг цих захворювань, ні можливість запобігти розвитку цих захворювань шляхом суплементації вітаміну D не підтверджені. Отже, невідомо чи суплементація вітаміну D може знижувати ризик виникнення вищевказаних захворювань, та чи можна сподіватися на такий ефект тільки в осіб з дефіцитом вітаміну D чи у всіх осіб. Внаслідок відсутності достовірних даних є розбіжності думок експертів щодо показань до застосування вітаміну D. Також немає єдиної думки, щодо концентрації вітаміну D в нормі (див. нижче).

Зниження концентрації 25–OH–D у сироватці найчастіше спричинене довготривалим недостатнім надходженням вітаміну D з їжею та недостатньою експозицією шкіри на ультрафіолетове випромінювання.

Інші причини недостатньої активності вітаміну D:

1) порушення всмоктування вітаміну D в кишківнику – у хворих з холестатичною жовтяницею або з порушеннями травлення або всмоктування їжі

2) порушення печінкового метаболізму

а) хронічні захворювання печінки, що призводять до порушення 25–гідроксилювання вітаміну D

б) підвищений метаболізм вітаміну D і 25–OH–D внаслідок вживання індукторів мікросомальних ферментів (протиепілептичні ЛЗ)

3) порушення ниркового метаболізму

а) хвороба нирок, що призводить до порушення 1α–гідроксилювання вітаміну D

б) вроджені порушення ниркового гідроксилювання – вітамін–D–залежний рахіт I типу, спадковий гіпофосфатемічний рахіт

4) нефротичний синдром – втрата вітаміну D та вітамін–D–зв’язуючого білка з сечею.

Підвищена концентрація 25–OH–D в сироватці є наслідком збільшеного надходження вітаміну D. Наслідки передозування вітаміном D (гіперкальціємія, гіперкальціурія, кальцифікації, ушкодження нирок) зазвичай проявляються після його тривалого (кілька тижнів або довше) прийому в дозах, що багатократно перевищують дози, рекомендовані для суплементації (напр. 10 000 МО/добу).

Суплементація може полягати у прийомі постійної (т. зв. підтримуючої) дози вітаміну D – 800–2000 МО/добу або інколи спочатку вищої – 4000–5000 МО/добу (1 × добу), розрахованої таким чином, щоб протягом 6–10 тиж. пацієнт разом прийняв ≈300 000 МО вітаміну D (т. зв. навантажуюча доза). Можна також приймати вітамін D 1 раз/тиж., у відповідно збільшеній дозі (напр. 50 000 МО/тиж. протягом 6 тиж.). Вітамін D найчастіше застосовується перорально; якщо спостерігається порушення травлення або всмоктування у ШКТ, можна також застосувати внутрішньом’язові ін’єкції.

Зміна концентрації 25–OH–D після введення однакових доз вітаміну D може коливатися в широких межах. Цей факт обґрунтовує необхідність моніторингу не тільки концентрації 25–OH–D, але також кальціємії і фосфатемії. Необхідність лікування дефіциту вищою дозою вітаміну D, ніж в результаті оцінки концентрації 25–OH–D, спостерігається у:

1) хворих з хронічними запальними захворюваннями (зазвичай спостерігається знижена концентрація 25–OH–D)

2) хворих, які вживають ЛЗ, що пришвидшують інактивацію вітаміну D (глюкокортикостероїди, протиепілептичні ЛЗ)

3) хворих на пізніх стадіях онкологічних захворювань

4) кахектичних хворих або з ожирінням

5) мешканців закритих закладів або в інших осіб з недостатньою інсоляцією

6) у тривало іммобілізованих хворих.

Вітамін D найчастіше приймають разом з кальцієм, проте в більшості країн світу у здорових дорослих вміст кальцію у споживаній їжі складає ≈1000 мг/день, що покриває добову потребу в цьому елементі. У Польщі добове споживання кальцію може бути нижчим (400 мг), але у випадку дефіциту кальцію і нормального прийому вітаміну D кількість кальцію, що всмоктується у кишківнику, може збільшитися (з ⅓ до ½). Це відповідає результатами досліджень, які вказують на невеликий лікувальний ефект суплементації кальцію. Також деякі дослідження вказують на потенційну шкоду препаратів кальцію, прийом яких асоціюється зі збільшеною частотою виникнення серцево–судинних подій чи сечокам’яної хвороби.

Виглядає, що широко розповсюджена в популяції суплементація кальцію не показана, а його прийом разом з вітаміном D вимагає періодичного контролю не тільки кальцемії, але також кальційурії. Гіперкальціємія становить протипоказання до застосовування вітаміну D.

У діагностичних цілях визначають концентрацію 25-OH-D (сума концентрацій 25-OH-D3 та 25-OH-D2) у сироватці, що найкраще відображає стан метаболізму вітаміну D. Концентрації інших метаболітів вітаміну D визначаються в наукових цілях. Вітамін D та його метаболіти досліджують у сироватці крові або плазмі за допомогою радіоімунологічного аналізу, радіоімуноконкурентного аналізу або газової хроматографії високого тиску. На практиці з цим можуть бути пов’язані значні труднощі, що виникають внаслідок іноді великої різниці в афінності комерційних тест-систем до 25-OH-D3 та 25-OH-D2. Недостатнє зв’язування з одною із цих сполук може призвести до заниження концентрації 25-OH-D та діагностування дефіциту вітаміну D. Це одна з причин нетотожних результатів визначення вітаміну D у різних лабораторіях і, ймовірно, сприяє переоцінці частоти виявлення дефіциту вітаміну D у досліджуваних популяціях.

Оптимальна концентрація 25-OH-D у сироватці крові для збереження належного метаболізму в кістках все ще є суперечливою, так само не встановлено оптимальної концентрації 25-OH-D для її позакісткової дії, оскільки дані на цю тему в основному походять із обсерваційних досліджень. Хоча не було доведено, що використання вітаміну D зменшує ризик розвитку раку, серцево-судинних захворювань або інфекцій, було виявлено, що ризик цих захворювань був вищим у осіб із рівнем 25-OH-D у сироватці крові

Однак деякі експерти та наукові товариства (наприклад, The Endocrine Society, International Osteoporosis Foundation) вважають нормальною концентрацію в сироватці крові 25-OH-D > 75 нмоль/л (30 нг/мл), а Американське геріатричне товариство рекомендує поповнення вітаміну D літнім людям без необхідності контролювання його концентрації в сироватці, за винятком станів підвищеного ризику гіперкальціємії (запущена хвороба нирок, деякі пухлинні захворювання, саркоїдоз). Клінічні настанови щодо поповнення вітаміну D для Центральної Європи з 2013 року наводять цільову концентрацію 25-OH-D, яку необхідно досягнути при застосуванні вітаміну D – 75–125 нмоль/л (30–50 нг/мл). Однак існують результати рандомізованих клінічних досліджень, які вказують на те, що навіть концентрація >50 нмоль/л (20 нг/мл) забезпечує належний метаболізм кісток, тому деякі експерти та наукові товариства (наприклад, Institute of Medicine [США], National Institutes of Health [США], National Osteoporosis Society [Великобританія]) у даний час вважають значення 50 нмоль/л (20 нг/мл) граничним між можливим дефіцитом вітаміну D і його нормальною концентрацією. За даними цих організацій, концентрація у сироватці 25-OH-D 125 нмоль/л (50 нг/мл), а особливо > 150нмоль/л (60 нг/мл) – як концентрація, що пов’язана з підвищеним ризиком появи побічних ефектів. Наявні дані найбільшою мірою свідчать про те, що значення концентрації 25-OH-D 30-75 нмоль/л (12-30 нг/мл) є нормою, хоча концентрація, наближена до нижньої межі цього діапазону, може бути недостатньою для частини населення. При лікуванні дефіциту вітаміну D у людей з остеопорозом або остеомаляцією як цільову іноді використовують дещо вищу концентрацію 25-OH-D – 75–125 нмоль/л (30–50 нг/мл). Як випливає з вищезазначеного, епідеміологія дефіциту вітаміну D може бути представлена ​​по-різному, залежно від прийнятих діагностичних критеріїв.

Показання для визначення концентрації вітаміну D

Визначення концентрації 25-OH-D у крові показано при підозрі на дефіцит або інтоксикацію вітаміном D та в патологічних станах, що викликають порушення обміну вітаміну D (див. вище). Клінічні настанови The Endocrine Society також рекомендують це дослідження як скринінговий тест для осіб із ожирінням та осіб негроїдної або південноамериканської раси.

Багато наукових товариств рекомендують вимірювати концентрацію вітаміну D у жінок ув постменопаузі. Її варто також досліджувати у пацієнтів з аномальними значеннями біомаркерів кальцій-фосфорного метаболізму (аномальні концентрації кальцію, фосфору, ПТГ).

З огляду на різноманітність причин остеопорозу, у всіх пацієнтів із цим захворюванням слід визначати концентрацію 25-OH-D у сироватці крові. Деякі експерти ставлять під сумнів обґрунтованість застосування вітаміну D у хворих на остеопороз з нормальним рівнем 25-OH-D. Однак ризик виникнення остеопоротичних переломів є найнижчим у жінок із остеопорозом та рівнем 25-OH-D ≥ 30 нг/мл (≈75 нмоль/л) і при поповненні вітаміну D у дозі > 800 МО/добу. Можливо, це пов’язано з екстракальцемічним ефектом вітаміну D. Зважаючи на це, пацієнтаміз остеопорозом рекомендується компенсувати дефіцит вітаміну D, а пацієнтам без дефіциту (або після його корекції) – поповнення в залежності від концентрації 25-OH-D, пори року та експозиції на сонячне світло.

У хворих на остеопороз також рекомендується суплементація кальцію в дозі ≈1000 мг/добу, але в поєднанні з вітаміном D. Виявлено незначний корисний вплив поповнення виключно кальцію на МЩК і на ризик виникнення переломів кісток.

Під час вагітності у матерів спостерігається підвищення концентрації вітамін-D-зв’язуючого білка, тому для вагітних жінок також необхідно визначити діапазон «нормальних» значень в окремих триместрах. Дефіцит вітаміну D діагностується на підставі прийнятого діапазону «нормальних» значень концентрації 25-OH-D. У вагітних з дефіцитом вітаміну D необхідно застосувати суплементацію.

Особи після баріатричних операцій

В осіб після баріатричних операцій показана суплементація кальцію і вітаміну D. Метаболічні ускладнення, пов’язані з порушеннями всмоктування після таких операцій є дуже різними і залежать від типу операції (розд. XVI.F), а також від харчових звичок пацієнта. Виявлення низької концентрації 25–OH–D вказує перш за все на необхідність суплементації вітаміну D, який стимулює абсорбцію кальцію з просвіту кишківника у кров. Суплементація кальцію показана у випадку його дефіциту.

Хворі з нирковою або печінковою недостатністю

У випадку хронічної хвороби нирок треба очікувати порушення гідроксилювання холекальциферолу в нирках і застосувати гідроксильовану форму вітаміну D (альфакальцидол), а у випадку тяжкої нирково–печінкової недостатності – активну форму вітаміну D (кальцитріол). У хворих з незначним зниженням ШКФ можна застосовувати холекальциферол. У хворих, які перебувають на діалізі (а також у хворих з нирковою недостатністю, які потребують активних форм вітаміну D, у яких спостерігаються порушення травлення та/або всмоктування з ШКТ і які не перебувають на діалізі) можна застосовувати кальцитріол в/в.

Як правильно приймати вітамін D дорослим та дітям?

Якщо Ви серйозно налаштовані приймати вітамін д і хочете, аби він справді позитивно вплинув на Ваше здоров’я, спочатку дізнайтеся свій рівень 25OH у крові. Без результатів цього тесту неможливо визначити справжній вплив на Ваше здоров’я від вживання вітаміну д. Відчуття на кшталт «мені поліпшало» — лише суб’єктивний показник.

25OH (25-гідроксивітамін D, кальцидол) — це перший метаболіт, який утворюється в печінці від вітаміну D3, що надходить з їжею або утворюється в шкірі. 25OH продовжує надходити в нирки, де стає активною формою самого вітаміну д (1,25OH2, кальцитріол). Концентрація 25ОН в сироватці крові вважається найкращим показником для оцінки загальної кількості вітаміну д в організмі.

Де я можу перевірити рівень 25OH в крові?

Це дослідження Вам проведуть в будь-якій діагностичній лабораторії. Аби не рекламувати якусь із них, Ви можете обрати із кількох закладів нижче:

Вартість тесту коливатиметься в районі 450 грн.

Результати будуть надані в нмоль/л або нг/мл. Ви можете використовувати цей конвертер для переведення в різні одиниці: https://www.azcalculator.com/calc/vitamin-d-ngml-nmolL-converter.php

Яким повинен бути рівень 25OH в крові?

Поточні європейські стандарти зазначають діапазон в межах 75-250 нмоль/л. 75 — нижня межа, а 250 — максимальна, яка вважається нетоксичною. Згідно з чинними стандартами, оптимальним вважається рівень 150 нмоль/л. Однак більшість європейців не досягають такого показника.

Для полегшення перерахунку одиниць з різних лабораторій, ми підготували для Вас цю таблицю:

Якщо Ваш рівень 25OH знаходиться в оптимальному діапазоні або вище, і Ви повністю здорові, Вам не потрібно вживати добавки. Ви належите до невеликого відсотка таких людей, і можете цьому радіти.

Однак ми переконані, що в більшості випадків результати покажуть дефіцит вітаміну D, а отже, добавки потрібно буде вживати.

Існують різні форми препаратів з вітаміном д. Може бути рідка форма, таблетки або, наприклад, риб’ячий жир з додаванням вітаміну д.

Таблетки забезпечують транспортування всього вмісту капсули до травного тракту, що є перевагою. Але таблетки містять багато непотрібних домішок, наприклад, наповнювач або антизлежувач. Таблетки також містять форму вітаміну д, яка не повністю засвоюється. До того ж, деяким людям ковтання таблеток може бути проблематичним. Однак, комусь така форма підходить, саме тому люди обирають її.

Вітамін D в рідкій формі продається як вітамін D3 (холекальциферол). Обравши таку форму, переконайтеся, що в складі відсутні консерванти (нерідко це може бути сорбат калію) або інші непотрібні домішки.

Рідка форма також може бути представлена вітаміном D3 (холекальциферол) в поєднанні з чистою олією, бажано з додаванням вітаміну K2. В ідеалі без будь-яких консервантів, добавок і з відповідною формою вітаміну K2. По суті, це — найкраща форма, оскільки і вітамін д, і вітамін K2 є жиророзчинними та створюють ідеальну синергію. Це — саме той випадок із товаром, який ми продаємо.

Вибір продукту, звичайно, за Вами. Важливо, щоб обраний продукт міг ефективно підвищувати рівень 25OH у сироватці крові.

Як правильно вживати вітамін D?

Вітамін D є жиророзчинним, тому разом з ним необхідно вживати трохи жиру. Якщо Ви приймаєте пігулки, вживайте їх під час прийому їжі.

Деякі дослідження показують, що приймати вітамін D найкраще вранці, деякі — вдень, деякі — ввечері. Однак реальні докази оптимального часу прийому відсутні.

Якщо Ви приймаєте більшу дозу вітаміну D, розділіть споживання на 2 рази протягом дня. Це збільшить ймовірність засвоювання максимальної кількості вітаміну.

Наприклад, якщо Ви приймаєте рідку форму вітаміну D, крапніть його на шматок хліба з маслом і дайте просочитися у хліб, а потім з’їжте. У випадку, коли вітамін D вже розчинений в олії, додатково масло вживати не потрібно.

Як підібрати правильне дозування?

В офіційних джерелах максимальна добова доза вітаміну D3 різниться. У давніх дослідженнях максимальна щоденна доза зазначена на рівні 1000 МО, новіші — рекомендують вживати 5000 МО.

Підберіть дозування, яке відповідає результатам дослідження рівня 25ОН у сироватці крові. Якщо у Вас критичний дефіцит, Вам потрібно приймати збільшені дози. Офіційно заявлена ​​доза в 1000 МО на добу Вам навряд допоможе. У разі прийому підвищених доз протягом обмеженого періоду причини для турбування відсутні (якщо Ви повністю здорові і не маєте захворювань печінки або нирок) — для передозування дози насправді мають бути величезними.

Варто зазначити, що вживаючи 5000 МО вітаміну D3, Ваш організм не засвоїть всю цю кількість. Усе залежить від форми прийому вітаміну D3, стану шлунково-кишкового тракту, якості препарату або поєднання з іншими речовинами.

Важливо за один-два місяці повторно виміряти рівень 25OH у сироватці крові, та в залежності від результату відкоригувати дозування.

Якщо від вживання підвищених доз протягом одного-двох місяців ефект відсутній, цьому існує кілька пояснень:

1. Ви обрали замале дозування.
2. Обрана добавка Вам не підходить.
3. У Вас — проблеми зі здоров’ям, і Вам необхідно проконсультуватися з лікарем.

Завжди рекомендовано проконсультуватися з лікарем загальної практики щодо використання вітаміну D.

На що слід звернути увагу?

Вам слід проконсультуватися з лікарем, якщо у Вас є серйозні проблеми зі здоров’ям, особливо — проблеми з печінкою або нирками. Вагітним та жінкам, які годують груддю, також слід проконсультуватися з лікарем. Необхідна додаткова увага, якщо Ви приймаєте дієтичні добавки з високими дозами кальцію: вітамін D збільшує всмоктування кальцію, внаслідок чого може виникнути гіперкальціємія (передозування кальцію).