Антибактериальная терапия в урологии: современное состояние проблемы

Инфекционно-воспалительные урологические заболевания являются серьезной медико-социальной проблемой. Это связано с их широкой распространенностью, частым рецидивированием и тяжестью осложнений, а также с прогрессирующим ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 300 млн случаев инфекционных заболеваний мочеполовой сферы среди наиболее активной в трудовом и сексуальном отношении взрослой популяции, что приводит к снижению трудоспособности, ухудшению качества жизни, ограничению сексуальных потребностей и возможностей.

В структуре инфекционной заболеваемости инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают 2-е место; в структуре внутрибольничных инфекций ИМП могут достигать 40%. Современная этиология ИМП характеризуется преобладанием условно-патогенной флоры, ассоциацией различных микроорганизмов, появлением атипичных возбудителей. Диагностику и лечение часто осложняет тот факт, что при первичном обращении пациента врач изначально констатирует хроническую форму урогенитальной патологии с минимальной симптоматикой; при этом выделить и идентифицировать возбудителя инфекции удается далеко не всегда.

В большинстве случаев возбудителем неосложненных ИМП, особенно в детском возрасте, является E. coli. Некоторые уропатогены (Chl. trahomatis, U. urealyticum, M. hominis) характеризуются внутриклеточным (эндосомальным) паразитированием; эта особенность жизненного цикла делает данные микроорганизмы нечувствительными к большинству антибактериальных препаратов (АБП). Кроме того, вследствие не всегда корректной антибактериальной терапии возбудители меняют свои патогенные свойства, становясь более агрессивными, вирулентными и стойкими к действию антимикробной терапии. Рост устойчивости микроорганизмов к такой терапии отмечается во всем мире, при этом участились случаи проявления мультирезистентности к большинству групп АБП с одновременным увеличением частоты нежелательных побочных эффектов антибиотиков (АБ) на организм пациента. Поэтому в ежедневной клинической практике для фармакотерапии ИМП должны использоваться высококачественные антимикробные препараты с доказанными в ходе рандомизированных плацебо контролированных исследований свойствами. Кроме того, критериями выбора того или другого антибиотика также являются его эффективность, безопасность, удобство применения и фармакоэкономические аспекты.

Для лечения различных форм ИМП в современной урологической практике широко используются фторхинолоны. В последние годы все чаще регистрируются сообщения о росте резистентности микроорганизмов к таким популярным фторхинолонам, как норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. При этом в Западной Европе уровень резистентности E. coli к указанным фторхинолонам достигает 10-20% (ARESC, 2003-2006). Именно этим обусловлено то, что среди АБ этого класса практикующие урологи сегодня чаще всего применяют L-изомер офлоксацина – левофлоксацин.

Данный препарат проявляет бактерицидное действие на микроорганизмы, которое осуществляется посредством ингибирования ферментов ДНК-гиразы (топоизомеразы II) и топоизомеразы IV, отвечающих за репликацию, транскрипцию и рекомбинацию ДНК микробной клетки. Это обеспечивает активность левофлоксацина в отношении мультирезистентных и атипичных штаммов микроорганизмов. Левофлоксацин активен по отношению ко многим аэробным грамположительным микроорганизмам (Str. pneumoniae et pyogenes, S. aureus et saprophyticus и др.), к аэробным грамотрицательным, в частности к H. influenzae и E. coli, а также к таким внутриклеточным уропатогенам, как Chl. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis.

Биодоступность левофлоксацина составляет 99% и не зависит от приема пищи. Степень связывания препарата с белками плазмы крови составляет 30-40%; при этом концентрация левофлоксацина в тканях (в частности, в паренхиме предстательной железы и почек) в несколько раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) для чувствительных уропатогенов в течение суток. Это имеет большое значение для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителей. Такая длительная циркуляция левофлоксацина в организме в сочетании с хорошим проникновением в ткани позволяет применять его 1 раз в сутки, обеспечивая при этом максимальное терапевтическое действие препарата.

Клиническая и микробиологическая эффективность монотерапии левофлоксацином у пациентов с тяжелыми госпитальными ИМП и внегоспитальным уросепсисом сопоставима с традиционным комбинированным лечением при очевидных экономических преимуществах (Concia Е. et al., 2006). Помимо фармакоэкономического эффекта монотерапия левофлоксацином также снижает риск развития нежелательных побочных эффектов.

Кроме того, отсутствие существенных различий между фармакокинетическими параметрами левофлоксацина при парентеральном и пероральном применении позволяет использовать ступенчатый подход в терапии ИМП, что значительно увеличивает комплайенс пациентов (Naber K. G. et al., 2009). Левофлоксацин хорошо переносится и является одним из самых безопасных АБП для применения в ежедневной клинической практике. По сравнению с другими фторхинолонами у него наибольший спектр показаний к применению, одобренный FDA (Food and Drug Administration) США.

Важным аспектом эффективности левофлоксацина является очень медленное развитие к нему резистентности, которая, оставаясь сегодня практически на нулевом уровне, не является при этом перекрестной с другими АБ группы фторхинолонов. На отечественном рынке левофлоксацин представлен препаратом украинского фармацевтического производителя с безупречной репутацией «Дарница» – Лефлок. Препарат имеет как таблетированную (по 500 мг), так и инфузионную форму выпуска, что обеспечивает эффективность и удобство применения практически в любой клинической ситуации – от рутинного амбулаторного приема до лечения тяжелых инфекций в условиях стационара.

Не меньшей популярностью в современной урологической практике пользуется представитель подгруппы макролидных АБ азалидов – азитромицин. От классических макролидов он отличается наличием 15-членного макроциклического кольца; присутствие в кольце метилированного азота обеспечивает ему высокую кислотоустойчивость, липофильность, способность проникать через стенку эукариотических клеток и накапливаться в лизосомах. Поэтому концентрация азитромицина в органах и тканях на порядок превышает концентрацию в сыворотке крови.

Уровни АБ, превосходящие МИК для чувствительных микроорганизмов, сохраняются до 7 дней после прекращения приема препарата. Максимальное накопление азитромицина, особенно при развитии микробного воспаления, наблюдается в полиморфно-ядерных нейтрофилах, моноцитах и фибробластах, которые мигрируют в места воспаления и обеспечивают фагоцитоз. Таким образом, азитромицин селективно распределяется в очагах инфекции, коррелируя со степенью нейтрофильного воспаления; следует заметить, что это же свойство делает азитромицин неэффективным при бактериемиях.

Кроме того, азитромицин обладает адъювантными эффектами; известно его иммуномодулирующее действие и влияние на образование биопленок. В ряде экспериментов in vitro и in vivo была показана способность азитромицина ингибировать аутоагрессию за счет снижения продукции провоспалительных цитокинов IL-2, IL-6, IL-8 и TNF, а также усиления секреции противовоспалительного IL-10.

Антибактериальный эффект азитромицина проявляется в угнетении РНК-зависимого синтеза белков у чувствительных микроорганизмов, препарат обладает широким спектром антимикробного действия на аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии (S. aureus, Str. pyogenes et pneumoniae, уропатогенные штаммы E. coli, группы бактероидов и др.), а также внутриклеточные патогены. В отношении грамотрицательных микроорганизмов азитромицин также эффективен к H. influenzaе; в том числе к штаммам, имеющим высокую активность β-лактамазы.

Chl. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis являются облигатными внутриклеточными уропатогенами и не реагируют на β-лактамные АБ из-за отсутствия рецепторов пенициллинсвязывающих белков. Поэтому способность азитромицина создавать высокие внутриклеточные концентрации значительно усиливает его антимикробное действие. Это свойство делает азитромицин препаратом выбора для лечения инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Свойство азитромицина ингибировать образование биопленок особенно важно в случае хронических ИМП. Способность образовывать биопленки уропатогенными штаммами E. coli и другими возбудителями ИМП приводит к хронизации и рецидивированию воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Считается доказанным, что биопленка повышает патогенность и вирулентность всех микроорганизмов, снижает их чувствительность к антимикробным препаратам с развитием мультирезистентности к АБ (Neupane S. et al., 2016). Образование биопленки поддерживает длительную персистенцию возбудителей и способствует реинфекции даже в случае успешного лечения урогенитальной патологии (Tenke P. et al., 2006).

В частности, хронический бактериальный простатит трактуется как биопленко-ассоциированное заболевание, трудно поддающееся антибактериальной терапии. Эрадикация уропатогенов в данном случае затрудняется плохой пенетрацией в ткань предстательной железы большинства АБ, используемых в урологической практике, что требует зачастую длительной непрерывной антибактериальной терапии. Такая особенность течения заболевания связана с барьерной функцией эпителия предстательной железы, местными нарушениями микроциркуляции, а также с биологией возбудителей, вызывающих бактериальный простатит. Сегодня препаратом выбора для лечения хронического простатита является левофлоксацин (EAU, 2015), однако азитромицин, обладающий лучшей проницаемостью в ткани и эффективностью в отношении атипичных патогенов, во многих случаях можно рассматривать как адекватную альтернативу фторхинолонам.

Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; при этом биодоступность, как уже отмечалось выше, не зависит от приема пищи. Длительный период полувыведения азитромицина (48-96 ч) и оптимальное распределение в тканях обеспечивают выраженный постантибиотический эффект в отношении большинства возбудителей ИМП, что позволяет использовать короткие (3-6 дней) курсы терапии с возможностью однократного приема. Эти свойства в сочетании с неантибактериальной противовоспалительной активностью значительно увеличивают комплайенс пациентов к назначенной терапии.

Данные о повышении устойчивости микроорганизмов к азитромицину варьируют во всем мире в зависимости от клинического применения и других факторов. Широкое нерациональное использование макролидов для лечения внегоспитальных инфекций, особенно с целью эмпирической терапии, безусловно, приводит к повышению уровня резистентности, однако в целом устойчивость возбудителей ИМП к азитромицину остается низкой.

Азитромицин – один из немногих разрешенных к применению у беременных и детей раннего возраста АБ в связи с его малой токсичностью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Одним из наиболее часто назначаемых азитромицинов в Украине сегодня является препарат Азицин («Дарница», г. Киев, Украина). Азицин не только обладает доказанной биоэквивалентностью к оригинальному препарату и хорошим профилем безопасности, но и, что немаловажно в сложившихся экономических условиях, доступен по цене.

Таким образом, лидирующие места среди АБП, применяемых в урологической практике, занимают современный фторхинолон (Лефлок) и проверенный временем макролид с уникальными свойствами (Азицин). Практикующим врачам важно помнить, что сегодня выбор того или иного АБ должен быть основан не только на доказанных эффективности и безопасности лекарственного средства, но и на отсутствии способности селектировать антибактериальную резистентность, потенциально хорошем уровне комплайенса пациента к лечению благодаря удобству дозового режима, а также на фармакоэкономической составляющей терапии.

Подготовила Наталия Позднякова

Информация для размещения в специализированных изданиях, предназначенных для медицинских учреждений и врачей, а также для распространения на семинарах, симпозиумах по медицинской тематике.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. .

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію.

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. .

Ушкодження нирок та сечостатевої системи становлять приблизно 10-20% травм живота у дорослих та дітей. Оптимальний менеджмент цієї категорії хворих передбачає врахування анатомії ушкодження, гемодинамічного статусу та супутніх ушкоджень. Лікування урогенітальної травми спрямоване на відновлення гомеостазу та нормалізацію фізіологічних функцій, особливо у пацієнтів дитячого віку, для яких безопераційне лікування вважається золотим стандартом. Як і при всіх травматичних ушкодженнях, лікування урогенітальної травми має бути мультидисциплінарним, із залученням урологів, інтервенційних радіологів і травматологів, а також лікарів невідкладної допомоги та відділень інтенсивної терапії. У цьому документі представлені настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) та Американської асоціації хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) щодо ведення пацієнтів з травмами нирок та сечостатевої системи. .

Питання-відповідь: чи варто лікувати уреаплазму

Акушер-гінеколог відповідає на питання про уреаплазму: симптоми, лікування, небезпеку

Уреаплазмоз – досить часте захворювання, що викликається умовно-патогенними мікроорганізмами – уреаплазмою, що може з’явитися у кожної другої жінки (і навіть чоловіка) у будь-який період часу і здатне значно зіпсувати нам життя.

Якщо говорити коротко, уреаплазма – це дрібні мікроорганізми, які живуть на слизовій статевих органів і сечових шляхів людини. А з’явитися в нашому організмі уреаплазма може двома способами:

• від матері до дитини під час народження;
• через статевий контакт.

Інкубаційний період уреаплазми може тривати близько 1 місяця. Потрапивши в наш організм, вона себе ніяк не проявляє, хоча все залежить від стану здоров’я інфікованої людини, її мікрофлори та імунітету в цілому. Якщо порушується співвідношення різних мікроорганізмів, уреаплазма починає швидко розмножуватися, що призводить до уреаплазмозу.

Цей мікроорганізм має безліч видів, але клінічно важливими вважаються два: уреаплазма парвум і уреаплазма уреалітікум. Саме на них проводяться лабораторні аналізи.

Уреаплазма: симптоми

Уреаплазма у жінок і чоловіків може проявлятися незначними симптомами або ж розвиватися і протікати непомітно. Але все ж таки уреаплазма у жінок може мати певні симптоми, а тому варто звернути увагу і пройти діагностику, якщо у тебе з’явилися скарги:

• слизові або гнійні виділення зі статевих органів;
• періодичні темно-кров’янисті виділення, не пов’язані з менструаціями;
• болі під час статевого акту;
• дискомфорт, свербіж, печіння, що посилюються під час сечовипускання;
• болі при сечовипусканні;
• почервоніння і набряк в області сечостатевих органів;
• дискомфортні відчуття в нижній частині живота.

Зверни увагу, з яким симптомами проявляється уреаплазма у чоловіків:

• виділення патологічного характеру;
• хворобливі відчуття і різі при сечовипусканні;
• хворобливість в області паху;
• симптоми, характерні для простатиту;
• епідидиміт і ущільнення придатка яєчка;
• ураження суглобів з характерною болем, почервонінням шкіри над ними.

Чим лікувати уреаплазму

Уреаплазма лікується курсом прописаних антибіотиків, які має підбирати твій лікар в індивідуальному порядку.

Чи варто лікувати уреаплазму

Питання про доцільність лікування уреаплазми дуже актуальне останнім часом, оскільки кожна друга жінка і кожен третій чоловік є носієм цих бактерій.

І якщо при нормальній імунній системі уреаплазмоз може нічим не турбувати, то в разі, коли імунна система слабшає, уреаплазма стає причиною багатьох захворювань і патологічних процесів у жінок:

• уретрит;
• запальні захворювання жіночих статевих органів;
• мочекам’яна хвороба;
• мимовільні аборти і передчасні пологи;
• вагітність не виношується і не розвивається;
• позаматкова вагітність;
• післяпологові інфекційно-запальні ускладнення.

Не менш небезпечна уреаплазма і для чоловіків, оскільки призводить до таких серйозних проблем, як простатит, епідидиміт, зниження активності сперматозоїдів і в результаті – чоловіче безпліддя.

Лікування уреаплазми у чоловіків і жінок має відбуватися після низки аналізів на уреаплазму, і бажано його проводити одночасно обом партнерам.

Лікування уреаплазми при вагітності слід проходити обережно і під наглядом лікаря. Уреаплазма при вагітності може викликати ускладнення, як для жіночого організму, так і для дитини, у якої імунітет тільки виробляється.

Однак діти, заражені уреаплазмою при народженні, можуть самовилікуватися і самостійно набути імунітет до цих організмів. Особливо це стосується хлопчиків.

На веб-конференцію порталу tochka.net прийшов акушер-гінеколог Віктор Грицько, який відповів на всі запитання. Так, Віктор відповів на одне з найбільш поширених питань: “чи варто лікувати уреаплазму у чоловіків і жінок?”

Уреаплазма в деяких випадках може бути розглянута як нормальний варіант мікрофлори піхви, але це питання вирішується з вашим акушером-гінекологом. Якщо вона виступає як нормальна мікрофлора, її можна не чіпати і жінка абсолютно нормально проживе з цим все своє життя. Якщо уреаплазма вважається причиною якихось проблем, які турбують жінку, звичайно ж, тоді потрібно призначати якесь рішення. Точно такий же підхід і за кордоном.

Так, експертна думка Віктора Грицько напевно заспокоїла багатьох дівчат, які підозрюють у себе подібне захворювання. Проте варто проконсультуватися у гінеколога, якщо тебе це якось турбує.

Також Віктор Грицько відповів і на інші важливі питання. Дивись відео про показання на кесарів розтин.

Всі найяскравіші та найцікавіші новини дивись на головній сторінці жіночого онлайн-ресурсу tochka.net .

Підписуйся на наш Facebook і будь в курсі всіх найцікавіших та актуальних новин!

Теги

• здоров’я
• здорова їжа
• кесарів розтин
• акушерство
• гінекологія
• гінеколог
• лікар
• уреаплазмоз
• самолікування
• Уреаплазма
• Питання-відповідь
• чи варто лікувати уреаплазму у чоловіків
• чи варто лікувати уреаплазму у жінок
• уреоплазма лікувати
• уреоплазмоз
• чи потрібно лікувати уреоплазму
• що робити при уреоплазма