Комаровський розставив крапки над “і” у питанні прийому антибіотиків при коронавірусі

Лікар Євген Комаровський розповів, що прийом антибіотиків при коронавірусі є обов’язковим, якщо їх призначив лікар. Також Комаровський розповів, чому в більшості випадків виникає запалення легенів при COVID-19 і хто в цьому винен. Що робити, якщо лікар призначив антибіотики при вірусних захворюваннях лікар розповів в одному зі своїх відео YouTube.

Лікар зазначає, що антибіотики призначаються у великій кількості випадків.

“І ви, пишете Комаровським листи з головним питанням: “До нас прийшли та призначили [антибіотики]. Так давати, чи не давати?”. Тобто ви хочете, щоб я вам зараз дав приблизно таку пораду: “Дорогі мої, якщо вам лікар призначив антибіотик ні в якому разі не ковтайте”. Ну ви у своєму розумі?” – скаржиться медик.

Лікар також пояснив, чому більшість медиків змушені виписувати антибіотики.

“У більшості випадків, коли лікар призначає антибіотики, на жаль, він змушений реагувати на ваші сподівання. Ви дуже хочете, щоб вас лікували. Якщо лікар вам скаже: пити, провітрити, зволожити та змушувати себе їсти, коли не хочеться, почекати, [проводити] симптоматичне лікування, організм самостійно впорається з вірусами, ви скажете: “А лікуватися-то як? Дайте хоч що-небудь”. Щобільше, якщо лікар не призначить антибіотик і потім не дай Боже у вас почнеться запалення легенів, а почнеться воно не тому, що лікар не призначив [антибіотики], почнеться воно тому що ви погано пили, бо в хаті була спека, тому що мили якоюсь хлоркою підлогу. Ось воно почнеться тому. Але хто буде винен? Звичайно ж буде “винен” доктор”, – підкреслює Комаровський.

Також Комаровський зазначив, що після таких “прохань” пацієнтів та їх “експертної” думки, більшість лікарів все ж призначають антибіотики. І якщо пацієнт вірить у те, що внутрішньом’язові уколи антибіотиків йому допоможуть, лікар може призначити і їх. Доктор також уточнив, що ефективність внутрішньом’язового застосування антибіотиків не була доведена і велика частина світу відійшла від цієї практики. Лікар також додав, що “лікувати дітей уколами в попу – чистий бандитизм”.

Комаровський пояснив, коли потрібно приймати антибіотики

Медик розповів, що, якщо ви не довіряєте своєму сімейному лікарю – варто чи знайти професіонала, якому ви будете довіряти або самостійно багато вчитися, щоб почати розбиратися в питаннях медицини.

А ось лікар-пульмонолог Світлана Гук з Києва вважає, що коронавірус може приймати хронічну форму.

10 рекомендацій для лікарів, які призначають антибіотики амбулаторним пацієнтам

Належне використання протимікробних препаратів Всесвітня організація охорони здоров’я визначає як «економічно ефективне використання протимікробних препаратів, яке забезпечить максимальний клінічний терапевтичний ефект, зводячи до мінімуму як токсичність, пов’язану з лікарським засобом, так і розвиток резистентності до протимікробних препаратів». Однак у цьому контексті важливо зазначити, що сьогодні виникнення стійкості до протимікробних препаратів є однією з найбільш серйозних загроз здоров’ю , з якою люди стикаються в усьому світі. У зв’язку із цим багатонаціональна робоча група з питань використання антибіотиків з Міжнародного товариства із хіміотерапії (International Society of Chemotherapy) склала 10 рекомендацій для лікарів, що призначають антибіотики амбулаторним пацієнтам. Завданням даного проєкту є збереження ефективності антибіотиків як найважливіших терапевтичних інструментів.

Під час формулювання рекомендацій робоча група враховувала те, що існує безліч факторів, які спричиняють неправильне застосування антибіотиків, наприклад, їх використання в агропромисловості та ветеринарії, недоліки медичної освіти в питаннях раціонального використання даної групи препаратів, поганий рівень або повна відсутність контролю над виробництвом, маркетингом і просуванням антибіотиків, відсутність орієнтованої на співтовариства інформації про використання антибактеріальних лікарських засобів, а також слабке регулювання роботи аптек, яке провокує самолікування.

Однак експерти переконані: якщо запропоновані ними прості дії будуть широко відомі і застосовувані, це матиме значний вплив на поліпшення використання протимікробних препаратів у амбулаторних умовах.

1. Призначайте антибіотики тільки за потреби. Навчіть пацієнтів управлінню симптомами небактеріальних інфекцій

Світові дослідження демонструють, що принаймні в половині призначених антибіотиків не було необхідності. Отже, незважаючи на очевидний характер цієї рекомендації, призначайте антибіотики тільки за потреби — лікарям необхідно прийняти цю концепцію. Наприклад, антибіотики часто призначають у разі вірусних інфекцій: 50–80% пацієнтів із симптомами вірусної інфекції отримують такі препарати.

Прикладом зловживання антибіотиками може бути лікування середнього отиту у дітей без високої температури тіла або блювання. Пацієнту (або його батькам) буде корисно коротко пояснити суть підтримувальних заходів, що використовуються в лікуванні цієї патології (застосування антипіретиків, гідратація і т. ін.), зробити акцент на незначній різниці в результатах лікування з або без антибіотиків, а також вказати на дуже поширені побічні реакції цих лікарських засобів, такі як діарея або висип, які можуть переважити користь від використання цих препаратів при інфекціях верхніх дихальних шляхів.

Кілька хвилин, присвячених навчанню пацієнтів і формуванню у них розуміння наслідків зловживання антибіотиками, можуть запобігти їх подальшому пошуку фахівця, готового прописати такі препарати.

Схоже, це ще одна очевидна рекомендація, але призначення аміноглікозидів для лікування позалікарняної пневмонії або цефтріаксону, наприклад, для лікування інфекцій сечовивідних шляхів настільки поширене, що є серйозною проблемою.

Лікарі мають знати патогени, які переважають при кожному виді інфекції та місцеві тенденції щодо їх чутливості до антибіотиків (також, в ідеалі, місцеве поширення механізмів резистентності).

За можливості слід віддавати перевагу препаратам вузького спектра дії. Широкий спектр дії необхідний тільки у тому разі, коли потенційні збудники хвороб дуже різноманітні або коли інфекція потенційно полімікробна. Аміноглікозиди широкого спектра дії — поганий вибір проти пневмококових інфекцій (їх впливу недостатньо для лікування майже половини інфекцій нижніх дихальних шляхів), а використання цефалоспоринів третього покоління невиправдане для більшості випадків середнього отиту або інфекцій сечовивідних шляхів (зазвичай досить простого амоксициліну замість того, щоб «стріляти в муху з гармати»).

Після того, як клас лікарських засобів обрано, важливо уникати використання тих препаратів, до яких з більшою імовірністю мікроорганізми будуть резистентними.

3. Під час вибору антибіотиків враховуйте фармакокінетику і фармакодинаміку. Використовуйте найкоротший курс антибіотиків з доведеною клінічною ефективністю

Більшість показників щодо дозування для антибіотиків були отримані десятки років тому, коли ще тільки з’являлися дані про фармакокінетику, фармакодинаміку і резистентність. Деякі зміни вже було внесено, однак у стандартних схемах лікування антибіотиками все ще є приховані недоліки.

Лікарі мають вивчати наявні дані щодо фармакокінетики/фармакодинаміки, щоб правильно підбирати препарати й дозування, а також запобігати розвитку антибіотикорезистентності.

Крім того, важливо звернути увагу на те, що антибіотики майже завжди використовуються у дорослих у фіксованих дозах, на відміну від поширених коригувань, які вносять педіатри. Малоймовірно, що пацієнтові з ростом 1,50 м і масою тіла 45 кг потрібна та ж доза, що і пацієнту з ростом 1,90 м і масою тіла 110 кг.

Вірогідно, в сучасних реаліях дозування антибіотиків варто коригувати з урахуванням маси тіла, щоб не прописувати пацієнтам занадто низьку або занадто високу дозу лікарського засобу. Цікаво, що глобальне збільшення маси тіла людей змусило перерахувати середню масу тіла пасажирів літаків і кораблів, але цей перерахунок все ще відсутній у дозуванні лікарських засобів.

Тривалість лікування антибіотиками також була визначена за часів, коли основне значення мало досягнення ефективності та безпеки терапії, але не запобігання розвитку антибіотикорезистентності.

Отже, лікування було надмірно тривалим. Клінічних випробувань, призначених для визначення ефективності скорочених курсів антибіотиків, недостатньо, але добре проведені дослідження підтверджують цю ефективність у лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів, гострого отиту, загострення хронічного бронхіту, гострого стрептококового фарингіту і гострого синуситу.

Навпаки, немає ніяких підтверджуючих доказів на користь багатьох традиційних 10–14-денних курсів антибіотиків, які більше засновані на загальноприйнятих переконаннях або думці експертів.

Хоча існує безліч факторів, які необхідно враховувати (місце зараження, задіяний збудник, концентрація в тканинах, фармакодинаміка антибіотика і т.д.), короткострокові курси лікування мають порівнянну ефективність за нижчого рівня впливу, менш виражених побічних ефектах, нижчому ризику розвитку резистентності і менших витратах. Тож, коли це можливо, лікарі повинні покладатися на достовірну опубліковану інформацію і, якщо можливо, скорочувати курс лікування. Відмова лікарів від призначення скорочених курсів терапії буде тільки сприяти стійкості бактерій до антибіотиків .

Кращий антибіотик зазнає невдачі, якщо пацієнт не дотримується режиму лікування. Існує безліч стратегій, які лікар може використовувати для поліпшення прихильності пацієнта до терапії. У цьому питанні ключове значення має спілкування: лікар повинен переконатися, що хворий розуміє призначення, допомогти в плануванні прийому доз відповідно до діяльності пацієнта, за можливості рекомендувати використання пристроїв, від органайзера для таблеток (з нанесеним часом або днями тижня) до смартфона, який буде сповіщати про необхідність прийому препаратів.

Зазвичай пацієнти добре дотримуються режиму лікування, коли лікарський засіб необхідно приймати всього 1–2 рази на добу. З іншого боку, ін’єкційні антибіотики асоційовані з передчасним припиненням лікування. Формування у пацієнта розуміння ризиків, пов’язаних з порушенням режиму терапії, є обов’язком, і цю функцію лікарі мають взяти на себе під час призначення антибіотиків.

Комбінації антибіотиків підвищують вплив цих препаратів на бактерії, що призводить до розвитку антибіотикорезистентності, збільшує вартість лікування і ймовірність розвитку побічних ефектів, що виникають у результаті взаємодії лікарських засобів. Для лікування позалікарняних інфекцій зазвичай найбільш оптимальним є призначення одного антибіотика.

Звичайно, існують винятки. Прикладом є застосування комбінації антибіотиків у лікуванні інфекцій Helicobacter pylori. Однак слід уникати комбінацій, які не мають достатньої кількості доказів ефективності, та які багато лікарів використовують «про всяк випадок».

6. Уникайте низькоякісних препаратів, які не відповідають стандартам. Запобігайте заміні призначення в аптеці

Під низькоякісними препаратами, які не відповідають стандартам, маються на увазі генеричні препарати, під час виробництва яких не дотримано вимоги щодо біоеквівалентності. На жаль, ці норми не враховуються національними органами охорони здоров’я багатьох держав. Крім того, для країн, що розвиваються, характерна відсутність контролю якості, корупція, поширення підроблених лікарських засобів та недостатній контроль в аптеках. Усі ці фактори також можуть негативно впливати на довіру до генеричних ліків. При цьому варто відмітити, що навіть у розвинених країнах генерики можуть не відповідати стандартам.

Використання низькоякісного антибіотика може привести до появи фармакокінетичних профілів, що значно відрізняються від профілів оригінальних лікарських засобів, що, у свою чергу, може привести до збільшення часу впливу субінгібіторних концентрацій, що призведе до неефективності лікування і/або розвитку резистентності.

Це, звичайно, не є проблемою всіх генеричних препаратів. Було показано, що багато продуктів біоеквівалентні оригінальним. Однак «тягар доказів» має лягти на виробників генериків, які повинні продемонструвати відповідність своїх продуктів стандартам. Також лікар має звернути увагу пацієнта на те, що в аптеці прописаний їм антибіотик не може бути замінений.

Робоча група, яка розробила ці рекомендації, враховує, що ця рекомендація носить супереч­ливий характер і що в багатьох країнах, що розвиваються, вона не може бути реалізована з фінансових причин. Однак експерти закликають розглянути її з урахуванням місцевих ринкових і фінансових особливостей.

Самостійне призначення собі антибіотиків, яке базується на порадах родичів, друзів або фармацевтів, не є основною причиною зловживання цими препаратами в більшості країн і частково усувається вимаганням рецептів під час реалізації даної групи лікарських засобів. Однак у краї­нах, що розвиваються, безконтрольна покупка антибіотиків є поширеною практикою.

З точки зору лікаря, вирішальне значення в запобіганні самопризначенню знову має спілкування з пацієнтами. Під час виписування антибіотиків необхідно обговорити з хворим наслідки зловживання ними. Сприяння дотриманню режиму лікування також вливає на поширене джерело самолікування. Зокрема, мова йде про використання запасів антибіотиків, які залишилися з минулого курсу терапії, які часто не відповідають поточним показанням і можуть бути простроченими. Якщо є можливим спілкування з місцевими фармацевтами, лікарі повинні підкреслювати громадський ризик, пов’язаний із самопризначенням антибіотиків, щоб звести до мінімуму таку практику.

Останнім часом в основі терапевтичного вибору лежать терапевтичні керівні принципи. Усвідомлюючи цю тенденцію, фармацевтичні компанії часто спонсорують всілякі вказівки та рекомендації, наполягаючи на включенні до них нових, більш дорогих варіантів лікування, але не маючи при цьому експериментальних доказів їх переваги над більш старими і більш дешевими лікарськими засобами.

Вкрай важливо шукати рекомендації, засновані на систематичних оглядах доступної літератури, що описують рівні доказів, а не просто викладають «думки експертів». У даному контексті можна згадати слова Гіппократа, який сказав: «Насправді існують 2 речі: наука і думка. Перше породжує знання, останнє — неуцтво». На жаль, часто з’являються настанови, розроблені спільнотами чи групами фахівців, у яких рекомендується використовувати більш дорогі антибіотики за відсутності доказів їх переваги над більш дешевими варіантами. Рівні доказів на підтримку таких рекомендацій часто не відповідають літературним даним.

Також, крім питань ефективності та безпеки, важливо заохочувати включення в терапевтичні рекомендації аналізів резистентності. Нарешті, якби медицина була винятково питанням керівних принципів, відповідне програмне забезпечення могло б легко замінити лікаря. Керівні принципи універсалізують індивідуальні проблеми і змушують нас вирішувати їх з дуже обмеженим набором варіантів.

Лабораторія мікробіології може надати істотну підтримку у визначенні терапії деяких інфекцій. Виконання посівів для діагностики поширених інфекцій (інфекції сечовивідних шляхів, діарея) дозволяє лікувати пацієнта адекватним і безпечним способом.

Однак у деяких випадках лабораторія не може дати надійних відповідей, наприклад, у разі інфекції нижніх дихальних шляхів, етіологія яких може бути оцінена не більше ніж у половині випадків. У той же час лабораторні дані не потрібні, наприклад, при спробі дізнатися причину виникнення фарингіту (або сприйнятливість Streptococcus pyogenes до бета-лактамів).

Лікарі повинні мати дані про лабораторію, до якої направляються їх пацієнти: у ній мають бути добре задокументовані засоби контро ­ лю якості, щоб забезпечити отримання надійних результатів аналізів. Це особливо необхідно в краї­нах, де клінічні лабораторії працюють без суворого нагляду з боку органів охорони здоров’я. Вибравши хорошу лабораторію і звертаючись до її послуг тільки тоді, коли інформація, яку вона надасть, буде дійсно значущою, пацієнти заощадять гроші, а призначення антибіотиків будуть більш доцільними.

Необхідність спостереження за розвитком антибіотикорезистентності підкреслювалася багаторазово. Однак зусилля з моніторингу резистентності в глобальному масштабі обмежені. У країнах, що розвиваються, часто відсутні надійні програми епіднагляду, особливо за позалікарняними патогенами. У розвинених країнах зібрані дані мають більш високу якість і навіть можуть бути пов’язані з моделями використання антибіотиків. Однак кількість даних про антибіо­тикорезистентність величезна: у ході місцевих і міжнародних зустрічей спільнот інфекціоністів розповсюджуються афіші і відбуваються симпозіу­ми з цього приводу. Варто звернути увагу на те, що багато з цих даних генеруються проєктами, які спонсоруються фармацевтичними компаніями, тому важливо вивчати їх уважно.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коли справді потрібно приймати антибіотики

Навіть медики достеменно не знають про всі ризики лікування антибіотиками. Проти вірусів вони не допомагають, натомість застосування антибіотиків без потреби допомагає бактеріям розвивати імунітет проти них.

Деякі бактерії стають стійкими до антибіотиківФото: picture-alliance/dpa/D. Karmann

Що таке антибіотики?

Антибіотики – це медикаменти, які вбивають бактерії та інші мікроорганізми (бактерицидні антибіотики) або не дають їм розмножуватися (бактеріостатичні антибіотики). Антибіотики – це природні продукти обміну речовин різних бактерій та грибів, приміром, пеніцилін. Деякі види грибів виробляють його з метою захистити себе самих від атаки бактерій.

Інші антибіотики були створені в лабораторіях чи хімічно модифіковані, аби вони стали більш дієвими. При цьому розрізняють між антибіотиками вузького і широкого спектру дії. Перші допомагають проти конкретного збудника хвороби, останні – проти багатьох бактерій одночасно.

Як діють антибіотики?

Вбиваючи бактерії чи зупиняючи їхній розвиток, антибіотики підтримують захисну систему організму. Вони атакують, зокрема, клітинні стіни цих мікроорганізмів або ж впливають на їхній обмін речовин. Приміром, пеніцилін порушує синтез клітинної стінки бактерій. Маючи діряві клітинні стінки, вони стають нежиттєздатними на попросту лускаються.

Інші медикаменти унеможливлюють виробництво бактеріями білків, яких вони конче потребують для виживання. Або ж антибіотики блокують транспортні механізми в клітинній стінці, що порушує природній баланс клітин. Ще інші медикаменти порушують розмноження збудників. Таким чином через деякий час уже наявні бактерії вмирають, а нові більше не з’являються. Але всі вони допомагають виключно проти бактерій – проти вірусів антибіотики безсилі.

Застуди – це здебільшого вірусні захворювання, проти яких антибіотики не допомагаютьФото: picture-alliance

Коли потрібно приймати антибіотики?

Нежить, кашель, біль у горлі та підвищена температура: через схожість симптомів на початку захворювання, спершу важко зрозуміти, чи йдеться про бактеріальну, чи про вірусну інфекцію.

Утім, відомо, що більшість застудних захворювань та грип викликані вірусами, а проти них прийом антибіотиків немає сенсу.

Натомість має сенс використовувати антибіотики в тому разі, коли бактерії потрапили в організм через ослаблену імунну систему та розмножуються в ньому. Адже в такому разі можуть виникнути запалення, які здатні, зокрема, й надовго пошкодити органи. Запалення легенів, мигдалин, сечового міхура чи кори головного мозку викликані переважно саме бактеріями. У такому випадку використання антибіотиків має сенс.

Тож, аби запобігти розвитку стійкості бактерій до антибіотиків, їх варто приймати лише тоді, коли це конче необхідно. Крім того, лікування в жодному разі не можна переривати до завершення призначеного курсу. Адже тоді бактерії, яким, можливо, вдалося вижити, отримують нагоду розвинутистійкість до антибіотику.

Чому багато антибіотиків більше не допомагає?

Якщо в когось бактеріальна інфекція, йому переважно одразу ж виписують антибіотик. Та через їхнє масове застосування ці медикаменти більше не діють, через те що бактерії дуже швидко звикають до антибіотиків та розвивають власні захисні механізми проти антибіотиків.

Приміром, бактерії виробляють нові білки, які розрізають та в такий спосіб знешкоджують молекулу антибіотика. Або ж бактерії таким чином змінюють свою клітинну стінку, що антибіотик вже не може потрапити всередину клітини.

Стандартні антибіотики не завжди допомагають проти всіх бактерійФото: Imago/Niehoff

Часто збудник захворювання змінює також і цільову структуру – те, що, власне, є мішенню антибіотика. Приміром, бактерія починає виробляти інший білок, який виконує ту саму функцію в клітині, що і його попередник, є нечутливим до антибіотика.

Якщо бактерія знайшла дієвий спосіб протистояти антибіотику, вона передає свої видозмінені гени нащадкам. Бактерії можуть обмінюватися генетичним матеріалом за допомогою навіть простого контакту. Таким чином стійкість до антибіотика поширюється на дедалі більшу кількість бактерій. Часто збудники можуть бути стійкими одночасно до кількох антибіотиків.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щороку в світі близько 700 тисяч людей помирають від наслідків стійкості бактерій до антибіотиків.

Що таке резервні антибіотики?

Коли бактерії проявляють стійкість до антибіотиків чи має місце дуже сильна інфекція, як запасний варіант існують також так звані резервні антибіотики, які лікарі призначають лише в критичних випадках. Через те, що їх рідко застосовують, бактерії ще не мали нагоди розвинути проти цих препаратів захисні механізми.

Та резервні антибіотики в жодному разі не є кращими за стандартні. Часто вони є набагато менш дієвими, гірше переносяться організмом або викликають більше побічних ефектів. Саме тому їх призначають людям лише в екстрених випадках.

Резервні антибіотики часто застосовуються у масовому тваринництвіФото: picture-alliance/dpa/P. Pleul

За даними ВООЗ, одним із найважливіших резервних антибіотиків вважається колістин. Це дуже старий антибіотик, яких десятиліттями майже не застосовувався під час лікування людей через значні побічні ефекти. ВООЗ рекомендує застосовувати його як резервний антибіотик якомога рідше, аби він не втратив своєї дієвості.

Утім, насправді резервні антибіотики дуже часто застосовуються у масовому тваринництві. Багато лікарів критикують застосування цих антибіотиків до тварин.

Чому не розробляють нові антибіотики?

Єдина можливість протистояти виробленню в бактерій стійкості до антибіотиків – це постійно розробляти нові медикаменти, які бактерія ще не знає. Все ж, фармакологічні компанії останнім часом інвестують набагато менше у розробку нових антибіотиків, адже розробка нового антибіотика коштує кількасот мільйонів євро. Якщо медикамент зрештою допускають на ринок, до цього додаються витрати на виробництво, збут та маркетинг.

Але антибіотики приймають лише кілька днів, а якщо нові препарати взагалі будуть застосовуватися лише в екстрених випадках, це не даватиме концернам достатньо прибутку. Тож навіть для великих компаній зрештою більш привабливими видаються інші галузі досліджень, приміром, розробка препаратів проти раку чи хронічних захворювань.

Тож багато міжнародних експертів закликають владу держав більше інвестувати в розробку нових антибіотиків – чи-то фармакомпаніями, чи-то державними дослідницькими установами.

Антибіотики небезпечніші для людства, ніж зміна клімату? (05.09.2019)

To view this video please enable JavaScript, and consider upgrading to a web browser that supports HTML5 video